Estimation des coûts d’un régime d’assurance-médicaments universel à payeur unique

Résumé

Afin de répondre à l’intérêt des parlementaires à l’égard de la mise en œuvre d’un régime d’assurance-médicaments universel à payeur unique, le DPB a préparé une mise à jour de l’estimation des coûts d’un régime d’assurance-médicaments universel à payeur unique – l’« assurance-médicaments ». L’estimation des coûts mise à jour se fonde sur le même cadre que celui proposé par le Comité permanent de la santé de la Chambre des communes (HESA) en 2016[^1] et utilisé par le DPB en 2017[^2].

Ce rapport présente les coûts supplémentaires projetés pour le secteur public (c’est-à-dire les gouvernements fédéral et provinciaux ensemble) afin de satisfaire à la norme d’assurance-médicaments pendant une période de cinq ans à compter du 1er janvier 2024. Comme il n'existe aucune certitude quant aux parts fédérale et provinciale du coût d'un tel programme, il n'est pas possible d'isoler les coûts fédéraux.  Le présent rapport contient aussi des estimations des coûts pour des modèles en vertu desquels d’autres listes de médicaments couverts par l’assurance-médicaments (la liste de médicaments assurés) sont examinées.

Selon l’estimation du DPB, les dépenses totales en médicaments en vertu de l’assurance-médicaments s’élèveront à 33,2 milliards de dollars en 2024-2025 (le premier exercice complet de mise en œuvre supposé), augmentant à 38,9 milliards de dollars en 2027-2028. Après avoir tenu compte des dépenses de statu quo des régimes provinciaux d'assurance-médicaments et des dépenses fédérales directes, ainsi que des recettes provenant de la participation au régime d'assurance-médicaments, le coût supplémentaire pour le secteur public (c'est-à-dire les gouvernements fédéral et provinciaux ensemble) est estimé à 11,2 milliards de dollars en 2024-2025 et augmentant à 13,4 milliards de dollars en 2027-2028 (tableau S-1).

Bien qu'il y ait des coûts supplémentaires pour le secteur public résultant du transfert des dépenses actuellement couvertes par l'assurance privée et les dépenses directes, on estime que les dépenses de l'ensemble de l'économie pour les médicaments inscrits sur la liste de médicaments assurés sont inférieures. Les économies macroéconomiques devraient augmenter au fil du temps, passant de 1,4 milliard de dollars en 2024-2025 à 2,2 milliards de dollars en 2027-2028, étant donné que le taux de croissance des dépenses liées à l’assurance-médicaments est plus bas que le niveau de référence (5,3 % contre 5,8 %). Cela s'explique par le fait que, historiquement, les dépenses en médicaments des régimes privés augmentent plus rapidement que celles des régimes publics[^3].

Bureau du directeur parlementaire du budget.

Bureau du directeur parlementaire du budget.

Les estimations des coûts qui utilisaient d’autres listes de médicaments assurés ont donné lieu à des conclusions similaires; cependant, l’ampleur des économies et des coûts est à peu près proportionnelle à la part de marché de ces médicaments.

Introduction

Le 13 juin, le Nouveau Parti démocratique (NPD) a déposé un projet de loi sur l’assurance-médicaments qui a été défait[^4]. Plus récemment, les médias ont indiqué que le ministre de la Santé prévoyait déposer un projet de loi sur l’assurance-médicaments au retour de la Chambre des communes à l’automne 2023[^5].

Afin de répondre à l’intérêt des parlementaires de créer un régime d’assurance-médicaments universel à payeur unique, le Bureau du directeur parlementaire du budget (DPB) a mené une analyse pour estimer les dépenses en médicaments d’ordonnance dans un scénario de régime d’assurance-médicaments universel à payeur unique par rapport à un scénario de référence représentant le statu quo.

L’analyse utilise les critères relatifs à un régime d’assurance-médicaments universel à payeur unique fournis par le Comité permanent de la santé de la Chambre des communes (HESA) en 2016 ainsi que des hypothèses mises à jour afin de tenir compte des plus récentes données et recherches.

L’analyse comprend les dépenses en médicaments totales estimées, les coûts différentiels des dépenses totales selon le statu quo ainsi que le coût supplémentaire pour les payeurs publics afin de couvrir les dépenses engagées par l’assurance privée et par les particuliers.

Dépenses en médicaments au Canada

Les dépenses totales en médicaments d’ordonnance au Canada, à l’exclusion des médicaments achetés par les hôpitaux, s’établissaient à environ 36,6 milliards de dollars en 2021-2022, soit une augmentation de 28 % par rapport à 2015-2016[^6].

Environ 46 % (16,9 milliards de dollars) des dépenses totales en médicaments d’ordonnance étaient couvertes par des sources publiques, 40 % (14,7 milliards de dollars), par l’assurance privée et les 14 % restants (4,9 milliards de dollars), par les particuliers [^7].

Bureau du directeur parlementaire du budget au moyen de données d’IQVIA.

Bureau du directeur parlementaire du budget au moyen de données d’IQVIA.

Comme les chiffres sont arrondis, les totaux ne sont pas toujours exacts.

La proportion de dépenses liées aux médicaments couvertes par le payeur principal varie à l’échelle du Canada[^8]. Selon des données de 2021-2022, les dépenses liées aux médicaments dans les provinces de l’Atlantique, en Colombie-Britannique et en Alberta étaient majoritairement couvertes par un payeur privé (entre 41 % et 58 %). En Saskatchewan, au Manitoba et dans le Centre du Canada, l’assurance publique était le payeur unique le plus important de médicaments d’ordonnance (entre 46 % et 57 %).

Bureau du directeur parlementaire du budget au moyen de données d’IQVIA.

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Dans notre cadre, nous classons les médicaments dans les cinq catégories suivantes : les médicaments de marque, génériques, biologiques, biosimilaires et sans ordonnance[^9].

Les données pour 2021-2022 indiquent que les médicaments génériques représentaient 70 % du nombre total d’ordonnances et 30 % des dépenses totales en médicaments au Canada. Les médicaments de marque représentaient quant à eux 20 % du nombre total d’ordonnances et plus de 41 % des dépenses totales. En raison de leur prix élevé, les médicaments biologiques et biosimilaires représentaient une faible part du nombre total d’ordonnances, mais une part considérable des dépenses totales.

Bureau du directeur parlementaire du budget au moyen de données d’IQVIA.

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Les médicaments sans ordonnance représentent les médicaments sans ordonnance prescrits.

Régimes d’assurance-médicaments au Canada

La couverture des médicaments d’ordonnance au Canada est une mosaïque formée d’un grand nombre de régimes d’assurance-médicaments publics et de plusieurs autres régimes d’assurance-médicaments privés, chacun ayant ses propres critères d’admissibilité, listes de médicaments assurés, exigences relatives au partage des coûts et politiques de substitution par un médicament générique ou biosimilaire[^10].

Les régimes d’assurance-médicaments privés sont habituellement offerts dans le cadre d’un emploi (et après la retraite), mais il est aussi possible d’acheter des régimes individuels[^11]. Les nombreux régimes publics sont principalement fournis par les provinces et les territoires[^12][^13].

Les listes de médicaments assurés des provinces se ressemblent beaucoup et chacune d’elles chevauche celle de la RAMQ dans une proportion de plus de 82 % (tableau 1).

Le prix des médicaments au Canada

Selon Santé Canada, les prix des médicaments d’ordonnance au Canada sont environ 25 % supérieurs à la moyenne des pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)[^14].

Les renseignements recueillis et faisant l’objet d’un rapport annuel du Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) donnent à penser que, par rapport aux prix internationaux, le Canada a tendance à payer une prime pour les médicaments brevetés et génériques, qui correspondait à environ 51 % et 22 %, respectivement, de toutes les ventes en 2021[^15].

Le Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) publie des Lignes directrices que les titulaires de brevets doivent suivre lorsqu’ils lui présentent de l’information. Cette information permet au CEPMB d’évaluer les prix des médicaments brevetés au Canada en comparant les prix canadiens aux prix internationaux. Les plus récentes Lignes directrices intérimaires sont entrées en vigueur le 1er juillet 2022. Elles mettaient à jour la liste des pays de comparaison, la faisant passer de 7 (CEPMB7) à 11 (CEPMB11).

En général, les pays où les médicaments étaient les plus dispendieux ont été retirés de la liste, tandis que des pays où les prix sont plus bas y ont été ajoutés. Ce changement devrait réduire les prix des médicaments brevetés au Canada.

L’analyse du CEPMB donne à penser que le ciblage des prix observés dans 11 pays de comparaison (CEPMB11) plutôt que dans 7 pays de comparaison (CEPMB7) pourrait générer des économies supplémentaires pour les médicaments brevetés.

Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés

Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés

\* Pays de comparaison CEPMB7. Tous les pays présentés, à l’exception des États-Unis et de la Suisse, représentent un pays de comparaison CEPMB11.

\*\* Les données pour les médicaments génériques se limitent au T4 de 2021.

Un régime universel d’assurance-médicaments à payeur unique

La portée

Le présent rapport utilise le cadre pour l’assurance-médicaments que le Comité permanent de la santé de la Chambre des communes a fourni au DPB en septembre 2016. En particulier, le régime d’assurance-médicaments :

• Constituerait un régime universel;

• Remplacerait les régimes d’assurance-médicaments publics et privés en place;

• Utiliserait la liste de médicaments assurés de la Régie de l’assurance-maladie du Québec (RAMQ) en tant que liste nationale de médicaments assurés;

• Exigerait une contribution de 5 $ pour toutes les ordonnances de médicaments de marque, sauf pour les personnes suivantes :

  • Personnes de 15 ans et moins;

  • Étudiants de 16 à 18 ans;

  • Personnes de 65 ans et plus;

  • Femmes enceintes;

  • Personnes ayant un handicap physique;

  • Bénéficiaires de l’assurance-emploi et les personnes à leur charge;

  • Bénéficiaires de l’aide sociale et les personnes à leur charge.

Les données

Conformément à son rapport antérieur, le DPB a utilisé des données provenant principalement d’IQVIA, complétées par des données et des renseignements de : la RAMQ pour sa liste de médicaments assurés; le CEPMB afin de cerner les produits brevetés et les facteurs de croissance pour les projections; l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), principalement pour les principaux renseignements descriptifs sur les données d’IQVIA ainsi que les listes de médicaments assurés des autres provinces; et plusieurs autres sources citées pour obtenir des renseignements supplémentaires[^16].

Changements liés aux dépenses en médicaments

L’assurance-médicaments peut modifier les dépenses nationales en médicaments de plusieurs façons[^17]. Celles qui sont présentées ci-dessous sont prises en compte dans l’analyse[^18].

Effets comportementaux

L’assurance-médicaments devrait donner lieu à une augmentation du nombre d’ordonnances exécutées, attribuable aux réductions des prix aux points de vente rendues possibles par une contribution faible, voire nulle. Les prix directement imposés aux patients devraient baisser de 47 % à 100 %, ce qui donne lieu à des augmentations générales de l’utilisation de médicaments d’ordonnance de 13,5 %[^19].

Substitution par un médicament générique

Lorsqu’un médicament de marque n’est plus protégé par un brevet, un ou plusieurs médicaments génériques qui servent de solution de rechange ou de substitution peuvent être accessibles. En fait, les régimes d’assurance-médicaments publics et bon nombre des régimes privés remboursent le médicament générique au prix le plus bas[^20]. C’est ce que l’on appelle la « substitution par des génériques ».

La substitution par des génériques est plus prévalente dans les régimes d’assurance-médicaments publics. Nous supposons que le taux de substitution par des génériques en vertu de l’assurance-médicaments converge vers le taux médian actuel des régimes d’assurance-médicaments publics sur quatre ans, ce qui laisse un maximum de 7 % de médicaments de marque pour lesquels un médicament générique existe[^21]. Pour le scénario de référence, nous supposons que les tendances actuelles vers une augmentation de la substitution par des génériques se poursuivront pour tous les types de régimes jusqu’à ce qu’ils atteignent le taux actuel médian du régime d’assurance-médicaments public provincial[^22].

Nous déterminons les médicaments de marque et leurs substitutions acceptables au moyen de la liste des médicaments assurés du Québec et de la définition : les médicaments doivent avoir le même nom générique, ainsi qu’une puissance et une posologie identiques. Nous supposons qu’en vertu de l’assurance-médicaments, le médicament générique le moins cher indiqué sur la liste de médicaments assurés est offert. Dans le scénario de référence, le prix est limité au médicament générique le moins cher couvert par le régime d’assurance-médicaments provincial pour les payeurs publics et au générique le moins cher offert dans la province dans les cas où les dépenses sont engagées par les particuliers et les régimes privés[^23].

Médicaments biologiques et biosimilaires

Les substitutions de médicaments biologiques par des médicaments biosimilaires sont plus complexes que les substitutions de médicaments de marque par des génériques. Plusieurs payeurs canadiens ont mené des initiatives afin d’encourager le passage des produits biologiques aux produits biosimilaires, ce qui a donné lieu à une augmentation de l’utilisation des produits biosimilaires. Nous supposons qu’au fil du temps, les médicaments biologiques continueront de perdre leur part de marché et que 10 ans après leur mise en marché, les médicaments biosimilaires occuperont 40 % des unités dans leur produit de référence et leur groupe de substitution acceptable respectifs pour le scénario de l’assurance-médicaments et le scénario de référence.

Les médicaments biosimilaires sont des médicaments biologiques qui sont très semblables au médicament biologique de référence dont la vente a déjà été autorisée. Contrairement aux médicaments génériques, qui contiennent les mêmes ingrédients médicaux que leurs produits de référence, les médicaments biosimilaires peuvent être très semblables, mais pas identiques à leurs médicaments biologiques de référence.

En date de mars 2023, 51 produits biosimilaires et 16 produits de référence novateurs avaient été approuvés au Canada.

Gouvernement du Canada[^24], Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés[^25].

Gouvernement du Canada[^24], Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés[^25].

Coûts des médicaments

Nous supposons que la mise en œuvre de l’assurance-médicaments se fera sentir sur les prix des médicaments de deux façons.

Premièrement, nous nous attendons à ce qu’une liste de médicaments assurés commune donne un plus grand pouvoir de négociation. Il serait donc possible de négocier le prix de tous les médicaments à la baisse, jusqu’au prix observable le plus bas actuellement au Canada.

Deuxièmement, nous supposons qu’un payeur public unique serait en mesure de négocier un rabais supplémentaire, conformément aux rabais confidentiels que les gouvernements provinciaux peuvent actuellement négocier avec les établissements pharmaceutiques[^26]. Ce rabais est présumé être de 20 % pour les médicaments de marque et de 25 % pour les médicaments nouveaux sur le marché canadien[^27]. Dans le scénario de référence, les mêmes rabais sont supposés, mais seulement pour les opérations couvertes par un ou des payeurs publics[^28]. Les rabais sont appliqués sur les prix du fabricant. Les marges bénéficiaires et les frais sont présumés demeurer identiques[^29], [^30].

Autres

L’assurance-médicaments proposée par le Comité HESA prévoit des recettes attribuables aux contributions qui compensent partiellement les coûts de l’assurance-médicaments[^31]. L’assurance-médicaments devrait réduire certaines dépenses fédérales directes en médicaments, y compris les dépenses liées au Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) fédéral, la couverture de certaines populations, le crédit d’impôt et le supplément pour frais médicaux et les avantages non imposables des régimes de soins de santé privés[^32].

Résultats

Le DPB estime que le coût différentiel brut de ces dépenses pour les régimes publics d’assurance-médicaments sera de 14,8 milliards de dollars en 2024-2025 et qu’il passera à 17,3 milliards de dollars en 2027-2028[^33]. En outre, après avoir tenu compte des économies sur les dépenses fédérales directes et des recettes attribuables aux contributions en vertu de l’assurance-médicaments, le coût différentiel pour le secteur public (c’est-à-dire, les gouvernements fédéral et provinciaux ensemble) est estimé à 11,2 milliards de dollars en 2024-2025, passant à 13,4 milliards de dollars en 2027-2028 (tableau 2). Les coûts supplémentaires pour le secteur public pourraient être supportés par le gouvernement fédéral ou répartis entre les gouvernements fédéral et provinciaux, en fonction du modèle de partage des coûts qui sera finalement adopté.

Le coût supplémentaire pour les payeurs publics varie d’une province à l’autre, allant de 1,4 fois le montant des dépenses de référence projetées en Saskatchewan à près du triple de ces dépenses publiques de référence projetées à l’Île-du-Prince-Édouard (tableau 3). Ces variations reflètent la différence entre les régimes à payeur unique de référence et l’assurance-médicaments, y compris la liste de médicaments assurés, l’utilisation, la combinaison de médicaments, les prix et la substitution.

En ce qui concerne les économies de coûts macroéconomiques, le fait d’avoir un payeur unique réduirait les dépenses en médicaments au Canada pour les raisons suivantes :

• Un plus grand pouvoir de négociation afin de réduire les prix des médicaments de la liste à leur plus bas au Canada;

• L’application universelle des rabais confidentiels au-delà de la part de marché couverte par les payeurs publics à celle de l’assurance privée et des dépenses engagées par les particuliers;

• L’imposition de politiques universelles de substitution par des médicaments génériques et biosimilaires.

Malgré une augmentation présumée des ordonnances à la suite de la réduction des coûts assumés par les patients, il demeurerait possible de réaliser des économies de coûts macroéconomiques en vertu de l’assurance-médicaments par rapport au scénario de référence.

Nous estimons que les dépenses totales en médicaments en 2024-2025 seraient de 1,4 milliard de dollars inférieures aux dépenses estimées dans le scénario de référence (33,2 milliards de dollars contre 34,6 milliards de dollars). Ces économies devraient augmenter à 2,2 milliards de dollars en 2027-2028, ce qui reflète un taux de croissance projeté inférieur pour les dépenses en médicaments en vertu de l’assurance-médicaments par rapport au scénario de référence. Historiquement, les dépenses en médicaments des régimes privés augmentent toujours à un taux plus rapide que celles des régimes publics[^34].

Bureau du directeur parlementaire du budget.

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Il convient de mentionner que la variation nette d’une année à l’autre dépend beaucoup de la combinaison thérapeutique des médicaments et de l’effet de l’établissement des prix. Par conséquent, à l’avenir, le coût des régimes d’assurance-médicaments dépendra fortement de l’établissement du prix des médicaments et de la répartition des marchés.

Annexe A : Méthodologie pour l’établissement de projections

Afin d’estimer le coût d’un régime universel d’assurance-médicaments à payeur unique au cours de la période s’échelonnant de 2023-2024 à 2027-2028, les facteurs de coûts suivants ont été pris en considération[^35] :

• Le volume de médicaments consommés;

• Le prix des médicaments d’ordonnance;

• La croissance de la population;

• Les changements entre médicaments dispendieux et peu dispendieux (combinaison de médicaments);

• La baisse de l’utilisation d’antiviraux à action directe (AAD) et de médicaments liés à la COVID-19;

• Les frais d’exécution d’ordonnance et les marges bénéficiaires.

Les facteurs de croissance des régimes publics provinciaux déterminés par le Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) sont utilisés pour calculer les facteurs de coûts du volume, du prix, de la population, de la combinaison de médicaments, de l’utilisation d’AAD et des frais d’exécution d’ordonnances. Afin de tenir compte de la variation d’une année sur l’autre de ces facteurs, chacun est calculé en tant que moyenne provinciale au cours des cinq dernières années[^36]. Pour les facteurs de coûts du volume et de la population, l’exercice financier 2020-2021 est exclu du calcul en raison de changements importants dans le nombre de bénéficiaires et le nombre de réclamations par patients attribuables à la COVID-19.

Afin d’estimer les dépenses en médicaments de référence, les mêmes facteurs de croissance sont appliqués aux ordonnances où le payeur principal est un régime public. Les facteurs de croissance des régimes privés déterminés par le CEPMB sont utilisés pour estimer les dépenses de référence dans les cas où le payeur principal est un régime privé ou que le patient paie lui-même l’ordonnance[^37].

Les marges bénéficiaires devraient augmenter de 3 % chaque année dans chaque province, et ce, peu importe le payeur principal. Aucun taux de croissance n’est supposé pour les dépenses en médicaments contre la COVID-19.

Annexe B : Tendances dans la substitution par des génériques

Annexe C : Autres listes de médicaments assurés

Nous avons examiné deux listes de médicaments assurés de rechange qu’un régime universel d’assurance-médicaments à payeur unique pourrait couvrir : une liste de médicaments assurés en cas de catastrophe et une liste de médicaments essentiels assurés.

Régime d’assurance-médicaments en cas de catastrophe

Les médicaments en cas de catastrophe sont ceux qui peuvent entraîner des difficultés financières excessives. La liste de médicaments en cas de catastrophe a été créée au moyen de renseignements de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS). La liste contient des médicaments qui ont été acceptés par les programmes de gestion des catastrophes de la Colombie-Britannique, de l’Ontario, de Terre-Neuve-et-Labrador et de l’Île-du-Prince-Édouard entre le 1er avril 2016 et le 31 mars 2020[^38].

Afin d’estimer le coût, le DPB a retenu plusieurs hypothèses du modèle de l’assurance-médicaments avec la liste de médicaments assurés de la RAMQ pour les rabais sur les prix et la substitution de médicaments biologiques par des médicaments biosimilaires. Cependant, étant donné la nature des médicaments en cas de catastrophe, aucun effet comportemental et aucune substitution d’un médicament de marque par un médicament générique ne sont supposés.

Une fois que les recettes liées à la contribution et les économies réalisées sur les dépenses fédérales directes sont comptabilisées, le coût différentiel d’un régime universel d'assurance-médicaments à payeur unique avec une liste de médicaments assurés en cas de catastrophe pour le secteur public (c’est-à-dire, les gouvernements fédéral et provinciaux ensemble) est de 1,8 milliard de dollars et de 2,0 milliards de dollars en 2024-2025 et en 2027-2028 respectivement[^39].

Les dépenses totales pour les médicaments en cas de catastrophe en vertu de l’autre liste de médicaments assurés sont estimées à 2,6 milliards de dollars et à 3,6 milliards de dollars de moins que les dépenses estimées dans le scénario de référence en 2024-2025 et en 2027-2028 respectivement.

Bureau du directeur parlementaire du budget.

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Régime d’assurance-médicaments pour les médicaments essentiels

Les médicaments essentiels sont ceux qui répondent aux besoins prioritaires en soins de santé d’une population. La liste de médicaments essentiels utilisée dans ce rapport correspond à la liste modèle de médicaments essentiels de l’Organisation mondiale de la Santé « adaptée à la population canadienne » créée par des chercheurs de l’hôpital St. Michael’s à Toronto[^40].

Le DPB estime que les dépenses en médicament liées à cette autre liste seront de 0,4 milliard de dollars et de 0,3 milliard de dollars supérieures aux dépenses estimées dans le scénario de référence en 2024-2025 et en 2027-2028 respectivement.

La liste de médicaments essentiels est principalement composée de médicaments génériques, dont les prix sont déjà suffisamment bas, ce qui ne permet pas de réaliser des économies supplémentaires avec un régime à payeur unique. Par conséquent, l’augmentation des dépenses est attribuable à une consommation accrue de médicaments qui n’est pas compensée par les économies réalisées grâce au plus grand pouvoir de négociation et à l’application de la substitution par des génériques.

Bureau du directeur parlementaire du budget.

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